Open Enrollment for the Health Insurance Marketplace (Healthcare.gov) is November 1, 2026 to January 15, 2027.
Learn more about how to get covered, or call 980-256-3782 to reach a Health Insurance Navigator for free assistance. You can leave a message with a quick question or schedule a longer phone appointment.
As a consumer on the Health Insurance Marketplace (Healthcare.gov), you have the right to appeal decisions that are not in your favor. There are two types of appeals. The first is an appeal of a Marketplace eligibility decision (generally a decision on your eligibility to purchase a plan on Healthcare.gov or eligibility for premium tax credit). The second is an appeal of an insurance company’s decision (usually a decision of whether the company will cover a particular drug or surgery).
Appealing a Health Insurance Marketplace (Healthcare.gov) Decision
You have the right to appeal any of the following decisions:
- Denial of Advanced Payments of the Premium Tax Credit (APTCs) or Cost Sharing Reductions (CSRs)
- Amount of APTCs or CSRs
- Adjustment in APTCs or CSRs at end of 90-day inconsistency period
- Denial of eligibility to enroll in Marketplace coverage, including Catastrophic coverage or an exemption
- Denial of a special enrollment period
- Termination of Marketplace coverage
- The date your Marketplace coverage started
- If the Marketplace didn’t let you know your eligibility results soon enough
- Denial of eligibility for Medicaid/CHIP
Important note about Marketplace eligibility appeals:
- If you disagree with Marketplace decision, you have 90 days to appeal.
- You cannot appeal with Marketplace your health plan decision to deny a payment for a claim or a service you received from your provider. Please see below about appealing a health insurance company decision.
How to File an Appeal
Learn more about filing an eligibility appeal here.
You can file your appeal online or via mail or fax. You can submit your online appeal through your healthcare.gov account by choosing the application you want to appeal and then follow the steps under Eligibility and Appeals option. If you do not have a healthcare.gov account, you can complete an online Marketplace appeal request form here.
To submit an appeal request via mail or fax, please follow the appeal form instructions.
After you have submitted your appeal, you can check on the status of your appeal by calling the Marketplace Appeals Hotline (855-231-1751).
Getting Assistance with an Appeal
If you want a family member or another person to represent you in your appeal, find out how to appoint an authorized representative here.
How we can help: A Health Insurance Navigator can help you gather information to file your appeal, and our staff can represent you in your appeal at no cost.
Appealing a Health Insurance Company Decision
If your health insurance company refuses to pay for a procedure or medication, you have the right to appeal. Your health insurance company is required to let you know why they denied coverage, and they must provide you with information on how to appeal. Please note that our staff cannot assist you with a health insurance company decision appeal.
There are two types of insurance company appeals:
Internal appeals are reviewed by the health insurance company itself. You can file a request for coverage (also known as a claim) either before or after receiving medical attention. If your health insurance company denies coverage of your claim, you must file your appeal within six months of receiving notice that your claim was denied. Follow the instructions that the insurance company includes with their denial. Click here for more information on internal appeals.
External reviews are the last option to appeal against an insurance company’s denial (outside of the legal system), and they are processed by the North Carolina Department of Insurance. External reviews in North Carolina are free. You can reach the Department of Insurance at 855-408-1212, or you can visit their website to request an external review. Click here for more information on external reviews.
If you need assistance with your internal Medical Appeal or want to request External Review, please visit North Carolina Department of Insurance Smart NC webpage or call 855-408-1212 to talk with a member of the Smart NC staff about program services.
La Inscripción Abierta para el Mercado de Seguros Médicos (Healthcare.gov) es del 1 de noviembre de 2026 al 15 de enero de 2027.
Obtenga más información sobre cómoobtener cobertura, o llame al 980-256-3782 para comunicarse con un Navegador de Seguros Médicos y recibir asistencia gratuita. Puede dejar un mensaje con una pregunta breve o programar una cita telefónica de mayor duración.
Como consumidor del Mercado de Seguros Médicos (Healthcare.gov), usted tiene derecho a apelar las decisiones que no sean favorables para usted. Existen dos tipos de apelaciones. La primera es una apelación de una decisión de elegibilidad del Mercado (por lo general, una decisión sobre su elegibilidad para comprar un plan en Healthcare.gov o su elegibilidad para recibir un crédito tributario para las primas). La segunda es una apelación de una decisión de una compañía de seguros (por lo general, una decisión sobre si la compañía cubrirá un medicamento o una cirugía en particular).
Cómo apelar una decisión del Mercado de Seguros Médicos (Healthcare.gov)
Usted tiene derecho a apelar cualquiera de las siguientes decisiones:
- Denegación de los Pagos Anticipados del Crédito Tributario para las Primas (APTC) o de las Reducciones de Costos Compartidos (CSR)
- El monto de los APTC o las CSR
- Un ajuste de los APTC o las CSR al finalizar el período de 90 días para resolver inconsistencias
- Denegación de elegibilidad para inscribirse en una cobertura del Mercado, incluida la cobertura Catastrófica o una exención
- Denegación de un período especial de inscripción
- Terminación de la cobertura del Mercado
- La fecha en que comenzó su cobertura del Mercado
- Si el Mercado no le informó los resultados de su elegibilidad con suficiente rapidez
- Denegación de elegibilidad para Medicaid/CHIP
Nota importante sobre las apelaciones de elegibilidad del Mercado:
- Si no está de acuerdo con una decisión del Mercado, tiene 90 días para presentar una apelación.
- No puede apelar ante el Mercado la decisión de su plan de salud de rechazar el pago de una reclamación o de un servicio que recibió de su proveedor. Consulte la información a continuación sobre cómo apelar una decisión de una compañía de seguros médicos.
Cómo presentar una apelación
Obtenga más información aquí sobre cómo presentar una apelación de elegibilidad.
Puede presentar su apelación en línea, por correo o por fax. Puede presentar su apelación en línea a través de su cuenta de Healthcare.gov seleccionando la solicitud que desea apelar y siguiendo los pasos de la opción de Elegibilidad y Apelaciones. Si no tiene una cuenta de Healthcare.gov, puede completar en línea un formulario de solicitud de apelación del Mercadoaquí.
Para presentar una solicitud de apelación por correo o fax, siga las instrucciones del formulario de apelación.
Después de presentar su apelación, puede consultar el estado de su caso llamando a la Línea Directa de Apelaciones del Mercado al 855-231-1751.
Cómo obtener asistencia con una apelación
Si desea que un familiar u otra persona le represente en su apelación, obtenga información aquí sobre cómo designar a un representante autorizado.
Cómo podemos ayudarle: Un Navegador de Seguros Médicos puede ayudarle a recopilar la información necesaria para presentar su apelación, y nuestro personal puede representarle en su apelación sin costo alguno.
Cómo apelar una decisión de una compañía de seguros médicos
Si su compañía de seguros médicos se niega a pagar un procedimiento o medicamento, usted tiene derecho a apelar. Su compañía de seguros médicos debe informarle por qué se denegó la cobertura y proporcionarle información sobre cómo presentar una apelación. Tenga en cuenta que nuestro personal no puede ayudarle con una apelación de una decisión de una compañía de seguros médicos.
Existen dos tipos de apelaciones de decisiones de compañías de seguros:
Las apelaciones internas son revisadas por la propia compañía de seguros médicos. Puede presentar una solicitud de cobertura (también conocida como reclamación) antes o después de recibir atención médica. Si su compañía de seguros médicos deniega la cobertura de su reclamación, debe presentar su apelación dentro de los seis meses posteriores a la fecha en que recibió la notificación de la denegación. Siga las instrucciones que la compañía de seguros incluya con la denegación. Haga clic aquí para obtener más información sobre las apelaciones internas.
Las revisiones externas son la última opción para apelar la denegación de una compañía de seguros (fuera del sistema judicial) y son tramitadas por el Departamento de Seguros de Carolina del Norte. Las revisiones externas en Carolina del Norte son gratuitas. Puede comunicarse con el Departamento de Seguros al 855-408-1212 o visitar su sitio web para solicitar una revisión externa. Haga clic aquí para obtener más información sobre las revisiones externas.
Si necesita asistencia con su apelación médica interna o desea solicitar una revisión externa, visite la página web de Smart NC del Departamento de Seguros de Carolina del Norte o llame al 855-408-1212 para hablar con un miembro del personal de Smart NC sobre los servicios del programa.
